Cuando el diagnóstico se sitúa entre la enfermedad, el desarrollo y el contexto
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad, conocido como TDAH, es uno de los diagnósticos más frecuentes y también más discutidos del neurodesarrollo. No porque sus síntomas no existan, sino porque sus límites son especialmente difíciles de trazar.
La inatención, la impulsividad y la hiperactividad pueden causar un deterioro importante en la vida de un niño, un adolescente o un adulto. Pero esos mismos rasgos también existen, en distintos grados, en la población general.
Por eso el TDAH obliga a una pregunta clínica compleja:
¿cuándo estamos ante una enfermedad, cuándo ante una trayectoria madurativa más lenta y cuándo ante un estilo temperamental que se vuelve problemático en determinados contextos?
Historia del diagnóstico del TDAH
León Eisenberg fue uno de los psiquiatras infantiles más influyentes del siglo XX y desempeñó un papel importante en la consolidación del diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Insistió en que el TDAH debía entenderse como un fenómeno complejo y multicausal, en el que intervienen factores biológicos, familiares, escolares y sociales.
Eisenberg advirtió que el diagnóstico no podía basarse únicamente en la presencia de inatención, impulsividad o hiperactividad. Tampoco consideraba que la mejoría con fármacos estimulantes confirmara por sí misma el diagnóstico, ya que estos medicamentos pueden mejorar la concentración y el rendimiento también en personas sin TDAH. Para él, la clave estaba en valorar la intensidad de los síntomas, su persistencia a lo largo del tiempo, el grado de deterioro que producen y la posible presencia de otros trastornos neurológicos o psiquiátricos.
Prevalencia del TDAH
Esta visión resulta especialmente relevante hoy. A medida que los criterios diagnósticos se han ampliado y la prevalencia del TDAH ha aumentado. Sobretodo a partir del DSM-5, que elevó la edad de inicio de los síntomas de los 7 a los 12 años y redujo el número de síntomas necesarios para el diagnóstico en adolescentes y adultos. Un estudio que comparó los criterios del DSM-IV al DSM-V, encontró que la prevalencia aumentaba desde el 8,5% hasta el 12-13%.
Este aumento pone de manifiesto que pequeñas modificaciones en los criterios pueden incorporar a un número considerable de personas dentro de la categoría diagnóstica.
Además la prevalencia del TDAH varía enormemente entre estudios y países. Mientras que la prevalencia mundial se sitúa alrededor del 5%, las estimaciones recientes en niños estadounidenses alcanzan el 11,4%. Estas diferencias son demasiado grandes para explicarse únicamente por factores biológicos.
Entre las posibles explicaciones se encuentran la ampliación progresiva de los criterios diagnósticos, las diferencias entre utilizar cuestionarios de cribado o evaluaciones clínicas completas, el distinto peso otorgado a la opinión de padres y profesores, las dificultades para diferenciar el TDAH de otros trastornos con síntomas similares y la influencia de la edad relativa dentro del aula, ya que los niños más jóvenes de una misma clase tienen más probabilidades de recibir el diagnóstico que sus compañeros mayores.
Por este motivo, algunos autores han señalado que el debate actual no gira únicamente en torno a la existencia del TDAH, sino también sobre dónde deben situarse sus límites y cómo diferenciarlo de otras formas de desarrollo, temperamento o enfermedad.
Variante madurativa
Uno de los hallazgos más interesantes procede de la neuroimagen. En un estudio muy citado, Shaw y colaboradores observaron que muchos niños con TDAH no presentaban una trayectoria cerebral completamente distinta, sino una maduración del cortex más lento. El retraso era especialmente visible en regiones prefrontales, implicadas en la atención, la planificación, la inhibición de impulsos y el control de la conducta.
El estudio realiza un seguimiento de 92 niños hasta la edad adulta y observa como el 60% de ellos llegaron a una madurez cerebral normal.
Y si el TDAH ayuda a adaptarse en algunos contextos
Un estudio realizado en la población Ariaal del norte de Kenia encontró un resultado llamativo. El alelo DRD4-7R, una variante genética asociada en numerosos estudios a rasgos relacionados con el TDAH, se relacionaba con mejor estado nutricional en los miembros de grupos nómadas, pero no en aquellos que habían adoptado un estilo de vida sedentario.
Los Ariaal tradicionales recorren grandes extensiones de territorio en busca de agua, pastos y recursos para el ganado. Esta forma de vida exige explorar constantemente el entorno, detectar cambios con rapidez y adaptarse a situaciones imprevisibles.
Los investigadores observaron que los portadores del alelo DRD4-7R presentaban mejor estado nutricional cuando mantenían una vida nómada. Sin embargo, esa diferencia desaparecía cuando pasaban a vivir en asentamientos permanentes. El hallazgo sugiere que algunas características asociadas al TDAH pueden tener efectos beneficiosos en determinado entorno.
El autor concluye que los rasgos que pueden suponer mala adaptación en una sociedad pueden ser buenos en otra, por lo que en lugar de catalogarse como una enfermedad, en determinados casos debería considerarse “una condición”. En este sentido se ha afirmado que la conducta del TDAH, está muy influenciada por el entorno y que en culturas con contacto corporal cercano, respuesta rápida a las señales de angustia y donde existen imperativos claros para que los niños se adhieran a las reglas, éstos tienden a desarrollar la autorregulación de manera temprana y completa.
Cuando los síntomas de TDAH son secundarios a enfermedades neurológicas o psiquiátricas
Otro aspecto importante es que los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad, pueden aparecer en diferentes enfermedades neurológicas y psiquiátricas.
Se han encontrado tasas del 22% de síntomas de TDAH en personas con epilepsia, del 30-65% en trastorno del espectro autista, del 60-80% en Síndrome de Tourette, del 15-25% en discapacidad intelectual, del 17% en el trastorno bipolar y del 18-52% en los trastornos psicóticos.
La elevada frecuencia con la que la inatención, la impulsividad y la hiperactividad aparecen en trastornos del neurodesarrollo y otras enfermedades neuropsiquiátricas sugiere que estos síntomas podrían reflejar alteraciones relativamente generales de la maduración cerebral.
La principal controversia del TDAH gira en torno a la frontera entre enfermedad, alteraciones del neurodesarrollo y variabilidad humana. Los síntomas que definen el diagnóstico no son exclusivos del TDAH, aparecen también en otras enfermedades neurológicas y psiquiátricas, y en grados variables en personas sanas.
